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      流產

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      流產婦產科常見疾病,妊娠于28周前終止,胎兒體重少于1000克,稱為流產。流產發生于孕12周前者,稱為早期流產。發生于12周后者,稱為晚期流產。流產又分為自然流產人工流產,本節內容僅限于自然流產。自然流產的發病率占全部妊娠的15%左右,多數為早期流產。其主要癥狀出血腹痛。如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎癥,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命?!?/p>

      流產

      目錄

      病因

      導致流產的原因較多,主要有以下幾方面。

      1.遺傳基因缺陷

      早期自然流產時,染色體異常的胚胎占50%~60%,多為染色體數目異常,其次為染色體結構異常。數目異常有三體、三倍體及X單體等;結構異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數結局為流產,極少數可能繼續發育成胎兒,但出生后也會發生某些功能異?;蚝喜?a href="/w/%E7%95%B8%E5%BD%A2" title="畸形">畸形。若已流產,妊娠產物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。

      2.環境因素

      影響生殖功能的外界不良因素很多,可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學物質(如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射線、噪音及高溫等),均可引起流產。

      3.母體因素

      (1)全身性疾?。?a href="/w/%E5%A6%8A%E5%A8%A0%E6%9C%9F" title="妊娠期">妊娠期患急性病,高熱可引起子宮收縮而致流產;細菌毒素病毒(單純皰疹病毒、巨細胞病毒等)通過胎盤進入胎兒血循環,使胎兒死亡而發生流產。此外,孕婦患嚴重貧血心力衰竭可致胎兒缺氧,也可能引起流產。孕婦患慢性腎炎高血壓,胎盤可能發生梗死而引起流產。

      (2)生殖器官疾?。涸袐D因子宮畸形(如雙子宮、縱隔子宮及子宮發育不良等)、盆腔腫瘤(如子宮肌瘤等),均可影響胎兒的生長發育而導致流產。宮頸內口松弛或宮頸重度裂傷,易因胎膜早破發生晚期流產。

      (3)內分泌失調甲狀腺功能減退癥、嚴重糖尿病未能控制、黃體功能不足,均可導致流產。

      (4)創傷:妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷,導致子宮收縮而引起流產。

      4.胎盤內分泌功能不足

      妊娠早期時,卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外,胎盤滋養細胞亦逐漸產生孕激素。妊娠8周后,胎盤逐漸成為產生孕激素的主要場所。除孕激素外,胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時,上述激素值下降,妊娠難以繼續而致流產。

       5.免疫因素

      妊娠猶如同種異體移植,胚胎與母體間存在復雜而特殊的免疫學關系,這種關系使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應,則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。有關免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失調、孕期母體封閉抗體不足及母體抗父方淋巴細胞細胞毒抗體不足等?! ?/p>

      病理

      早期流產時胚胎多數先死亡,隨后發生底蛻膜出血,造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離,已分離的胚胎組織如同異物,引起子宮收縮而被排出。有時也可能蛻膜海綿層先出血壞死或有直栓形成,使胎兒死亡,然后排出。8周以內妊娠時,胎盤絨毛發育尚不成熟,與子宮蛻膜聯系還不牢固,此時流產妊娠產物多數可以完整地從于宮壁分離而排出,出血不多。妊娠8~12周時,胎盤絨毛發育茂盛,與蛻膜聯系較牢固,此時若發生流產,妊娠產物往往不易完整分離排出,常有部分組織殘留官腔內影響子宮收縮,致使出血較多。妊娠12周后,胎盤已完全形成,流產時往往先有腹痛,然后撐出胎兒、胎盤。有時由于底蛻膜反復出血,凝固的血塊包繞胎塊,形成血樣胎塊稽留于官腔內。血紅蛋白因時間長久被吸收形成肉樣胎塊,或纖維化與子宮壁粘連。偶有胎兒被擠壓,形成紙樣胎兒,或鈣化后形成石胎?! ?/p>

      臨床表現

      流產的主要癥狀是陰道流血腹痛。陰道流血發生在妊娠12周以內流產者,開始時絨毛蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎完全分離排出后,由于子宮收縮,出血停止。

      早期流產的全過程均伴有陰道流血;晚期流產時,胎盤已形成,流產過程與早產相似,胎盤繼胎兒娩出后排出,一般出血不多,特點是往往先有腹痛,然后出現陰道流血。流產時腹痛系陣發性宮縮樣疼痛,早期流產出現陰道流血后,胚胎分離及宮腔內存有的血塊刺激子宮收縮,出現陣發性下腹疼痛,特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然后胎盤剝離,故陰道流血出現在腹痛之后。 流產時檢查子宮大小、宮頸口是否擴張以及是否破膜,根據妊娠周數及流產過程不同而異。

      臨床類型

      流產的臨床類型.實際上是流產發展的不同階段。

      1、先兆流產:指妊娠28周前,先出現少量陰道流血,繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛婦科檢查宮頸口未開,胎膜未破,妊娠產物未排出,子宮大小與停經周數相符,妊娠有希望繼續者。經休息及治療后,若流血停止及下腹痛消失,妊娠可以繼續;若陰道流血量增多或下腹痛加劇,可發展為難免流產。

      2、難免流產:指流產已不可避免。由先兆流產發展而來,此時陰道流血量增多,陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張,有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內,子宮大小與停經周數相符或略小。

      3、不全流產:指妊娠產物已部分排出體外,尚有部分殘留于宮腔內,由難免流產發展而來。由于宮腔內殘留部分妊娠產物,影響子宮收縮,致使子宮出血持續不止,甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張,不斷有血液自宮頸口內流出,有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內,而部分仍留在宮腔內。一般子宮小于停經周數。

      4、完全流產:指妊娠產物已全部排出,陰道流血逐漸停止,腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉,子宮接近正常大小。 上述流產的臨床類型,即流產的發展過程。此外,流產有三種特殊情況。

      (1)稽留流產:指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小,早孕反應消失。若已至中期妊娠,孕婦腹部不見增大,胎動消失。婦科檢查宮頸口未開,子宮較停經周數小,質地不軟。未聞及胎心。

      (2)習慣性流產:指自然流產連續發生3次或以上者。近年國際上常用復發性自然流產取代習慣性流產。每次流產多發生于同一妊娠月份,其臨床經過與一般流產相同。早期流產的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等。晚期流產最常見的原因為宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。宮頸內口松弛者于妊娠后,常于妊娠中期,胎兒長大,羊水增多,宮腔內壓力增加,胎囊向宮頸內口突出,宮頸管逐漸短縮、擴張?;颊叨酂o自覺癥狀,一旦胎膜破裂,胎兒迅即排出。

      (3)流產感染:流產過程中,若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等,有可能引起宮腔內感染,嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身,并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥感染性休克等,稱流產感染?! ?/p>

      診斷

      診斷流產一般并不困難。根據病史及臨床表現多能確診,僅少數需進行輔助檢查。確診流產后,還應確定流產的臨床類型,決定處理方法。

      1、病史 應詢問患者有無停經史和反復流產的病史,有無早孕反應、陰道流血,應詢問陰道流血量及其持續時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質及程度.還應了解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產物排出等。

      2、查體 觀察患者全身狀況,有無貧血,并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查,注意宮頸口是否擴張,羊膜囊是否膨出,有無妊娠產物堵塞于宮頸口內;子宮大小與停經周數是否相符,有無壓痛等。并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔,尤其對疑為先兆流產者。

      3、輔助檢查 對診斷有困難者.可采用必要的輔助檢查。

      (1)B型超聲顯像:目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者,可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動,確定胚胎或胎兒是否存活,以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B型超聲檢查加以確定。

      (2)妊娠試驗:用免疫學方法,近年臨床多用試紙法,對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產的預后,多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗,進行HCG的定量測定。

      (3)其他激素測定:其他激素主要有血孕酮的測定,可以協助判斷先兆流產的預后。

      鑒別診斷

      婦科急癥鑒別診斷

      常見婦科急癥鑒別診斷
      輸卵管妊娠 流產 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉
      停經 多有 多無
      腹痛 突然撕裂樣劇痛,自下腹一側開始向全腹擴散 下腹中央陣發性墜痛 兩下腹持續性疼痛 持續性疼痛,從上腹開始,臍周轉右下腹(部分患者不典型) 下腹一側突發性疼痛 下腹一側突發性疼痛
      陰道流血 量少,暗紅色,可有蛻膜管型排出 開始量少,后增多,鮮紅色,有小血塊或絨毛排出 無陰道出血或有,如月經
      休克 程度與外出血不成正比 程度與外出血成正比 無休克,或有輕度休克
      體溫 正常,有時低熱 正常 升高 升高 正常 稍高
      盆腔檢查 宮頸舉痛,直腸子宮陷凹有腫塊 宮口稍開,子宮增大變軟 舉宮頸時兩側下腹疼痛 無腫塊觸及,直腸指檢時右側高位壓痛 無腫塊觸及,一側附件壓痛 宮頸舉痛,卵巢腫塊邊緣清晰,蒂部觸痛明顯
      白細胞 計數正?;蛏愿?/td> 正常 升高 升高 正?;蛏愿?/td> 稍高
      血紅蛋白 下降 正?;蛏缘?/td> 正常 正常 下降 正常
      后穹窿穿刺 抽出不凝血 陰性 穿刺可抽出滲出液或膿液 陰性 可抽出血液 陰性
      hCG 多為陽性 多為陽性 陰性 陰性 陰性 陰性
      B超 一側附件低回聲區,其內有妊娠囊 子宮腔內可見妊娠囊 兩側附件低回聲區 子宮附件區無異常 一側附件低回聲區 一側附件低回聲區,邊緣清晰,有條索狀蒂

      現場急救

      1.陰道流血量不多,伴輕微腹痛,有閉經史,早孕反應尿妊娠試驗陽性,基層單位有條件可進行婦檢,如子宮大小與閉經相符,無流水,宮口末開,確診先兆流產,宜保胎治療。原則:

      (1)絕對臥床休息;

      (2)應用鎮靜劑;

      (3)內分泌治療用黃體酮;

      (4)維生素E治療,嚴密觀察。

      約60%病人經適當治療均有效。

      2.陰道大量出血,陣縮變劇,腹部劇痛有塊物排出,出血不停,可能為不完全流產,有條件可先應用宮縮劑,保留塊物即刻轉院處理以防大出血引起休克,危及生命。   

      治療

      流產為婦產科常見病,一旦發生流產癥狀,應根據流產的不同類型,及時進行恰當的處理。

      1.先兆流產

      應臥床休息,禁忌性生活,陰道檢查操作應輕柔,必要時給以對胎兒危害小的鎮靜劑。黃體酮每日肌注20mg,對黃體功能不足的患者,具有保胎效果。其次,維生素E及小劑量甲狀腺粉(適用于甲狀腺功能低下患者)也可應用。此外,對先兆流產患者的心理治療也很重要,要使其情緒安定,增強信心。經治療兩周,癥狀不見緩解或反而加重者,提示可能胚胎發育異常,進行B型超聲檢查及β-HCG測定,決定胚胎狀況,給以相應處理,包括終止妊娠。

      2.難免流產

      一旦確診,應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術,對妊娠產物進行認真檢查,并送病理檢查。晚期流產,因子宮較大,吸宮或刮宮有困難者,可用縮宮素10單位加于1%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全,必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產。

      3.不全流產

      一經確診,應及時行刮宮術鉗刮術,以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液,并給予抗生素預防感染。

      4.完全流產

      如無感染征象,一般不需特殊處理。

      5.稽留流產

      處理較困難。因胎盤組織有時機化,與子宮壁緊密粘連,造成刮宮困難?;魰r間過長,可能發生凝血功能障礙,導致DIC,造成嚴重出血。處理前,應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等,并作好輸血準備。若凝血功能正常,可口服炔雌醇lmg每日2次,或口服己烯雌酚5mg每日3次,連用5日,以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者??尚泄螌m術,術時注射宮縮劑以減少出血,若胎盤機化并與宮壁粘連較緊,手術應特別小心,防止穿孔,一次不能刮凈,可于5-7日后再次刮宮。子宮大于12孕周者,應靜脈滴注縮宮素(1-10單位加于5%葡萄糖液內),也可用前列腺素依沙吖啶等進行引產,促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙,應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等,待凝血功能好轉后,再行引產或刮宮。

      6.習慣性流產

      有習慣性流產史的婦女,應在懷孕前進行必要檢查,包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定及其丈夫的精液檢查,女方尚需進行生殖道的詳細檢查,包括有無子宮肌瘤、宮腔粘連,并作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查,以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口松弛等。查出原因,若能糾正者,應于懷孕前治療。

      原因不明的習慣性流產婦女,當有懷孕征兆時,可按黃體功能不足給以黃體酮治療,每日~20mg肌注,或HCG 3000U,隔日肌注一次。確診妊娠后繼續給藥直至妊娠10周或超過以往發生流產的月份,并囑其臥床休息,禁忌性生活,補充維生素E及給予心理治療,以解除其精神緊張,并安定其情緒。 宮頸內口松弛者,于妊娠前作宮頸內口修補術。若已妊娠,最好于妊娠14-16周行宮頸內口環扎術,術后定期隨診,提前住院,待分娩發動前拆除縫線,若環扎術后有流產征象,治療失敗,應及時拆除縫線,以免造成宮頸撕裂。

      7.流產感染

      流產感染多為不全流產合并感染。治療原則應積極控制感染,若陰道流血不多,應用廣譜抗生素2-3日,待控制感染后再行刮宮,清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多,靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時,用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出,使出血減少,切不可用刮匙全面搔刮宮腔,以免造成感染擴散。術后繼續應用抗生素,待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者,應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時,應行手術引流,必要時切除子宮?! ?/p>

      預兆

      如果準媽媽發現自己陰道有少量流血,下腹有輕微疼痛或者感覺腰酸下墜,這可能就是流產的前兆,也是寶寶給你傳遞的“危險信號”。這時準媽媽也不必太過緊張,最好的方法就是臥床休息,如果情況沒有改善,反而嚴重,則需要及時就醫。

      寶寶流走5大誘因

      那到底是什么原因造成流產,而保不住寶寶呢?專家認為,主要有以下5個面:

      1、胚胎(或胎兒)因素胚胎發育不正常,是早期流產最常見的原因。

      2、母體因素準媽媽患有以下的疾病,都可能會導致流產:

      ■患有急慢性疾病,比如貧血、高血壓、慢性腎炎、心臟病的準媽媽容易流產。

      ■準媽媽受到病毒感染,或者準媽媽因為高熱,而引起子宮收縮導致流產。

      ■患有子宮畸形、盆腔腫瘤、宮腔內口松弛或有裂傷等生殖器官疾病。

      3、外界因素準媽媽受到如:含汞、鉛、鎘等等有害物質或有毒環境的影響。受到外界的物理因素,比如高溫、噪音的干擾和影響,也可導致流產。

      4、內分泌功能失調主要是準媽媽體內黃體功能失調及甲狀腺功能低下。

      5、免疫因素母體妊娠后,由于母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒。

      準媽媽安胎7方法

      ⒈如有癥狀,要及時去醫院就診。

      ⒉媽媽在孕早期和孕晚期一定要避免性生活。

      ⒊準媽媽要盡量少去公共場所和人群聚集的地方,避免被細菌感染。

      ⒋整個孕期,準媽媽要適當休息,避免強烈運動,不要登高,不要長時間站立,用力或勞累,同時也不要長期蹲著,也不要經常做舉高、伸腰的動作,不要騎自行車。

      ⒌調整好自己的情緒,保持良好的心情和精神狀態,準爸爸和家人要多體諒準媽媽,多一份關懷和呵護。

      ⒍飲食要清淡,注意營養均衡,必須保持大便通暢,盡量少食多餐,不吃辛辣的食品,避免腸胃不適。運離煙酒。

      ⒎加強孕期檢查?! ?/p>

      預防

      如果不是胚胎發育異常造成的流產,是可以預防的。首先,對于有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治愈后再要孩子。

      孕期保健

      如果是患有慢性病的人,應在懷孕前積極治愈疾病,即使懷孕后仍要在醫生的監護下,觀察胎兒發育情況。如醫生囑不宜懷孕, 應采取避孕或中止妊娠等措施。

      已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯、砷、汞、放 射線等。懷孕早期應少到公共場所去,預防病毒感染,如果孕婦患了病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨便用藥。

      此外,妊娠的最初三個月不要同房,亦不要過于精神緊張或情緒激動,注意飲食,注意休息。

      黃體功能不足的孕婦,可用少量的孕激素。宮頸內口松弛者 可在早期采用宮頸內口縫托術。發育異常的胎兒不應盲目保胎。 如果孕期陰道出血超過月經量、子宮收縮頻繁、宮口已擴大或有羊 水流出的難免流產,保胎是不能奏效的。

      1)急性傳染病須待痊愈后一段時間方可懷孕。慢性病病人則應治療到病情穩定并經??漆t生認可后才能懷孕。

      2)對于有過流產史的夫婦,應及時到醫院檢查,查清引起流產的原因,無論是夫婦哪一方有問題,都應及時治療,治愈后再要孩子。

      3)已經懷孕的婦女,要避免接觸有害化學物質,如苯,汞,放射線等。懷孕早期應少到公共場所去,避免病毒及細菌感染。如果孕婦患了病,要及時在醫生的指導下服藥治療,不可自己隨意用藥。

      4)早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外,還要避免過分緊張,保持情緒穩定,以利安胎。妊娠的最初3個月不要同房。如果經檢查,胎兒發育異常,醫生認為應作刮宮術時,病人不宜拖延,以免造成失血過多(甚至休克、死亡)或形成影響今后生育的內生殖器炎癥,須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,屬于自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕婦健康?! ? 

      并發癥

      一、大失血:有時難免流產或不全流產可造成嚴重大失血,甚至休克。所以應積極處理。各種措施可同時進行。靜脈或肌注催產素垂體后葉素10U。爭取給病人輸血。在沒有血庫的條件下,可動員醫務人員或其家屬獻血。確實一時得不到血,也可暫時靜脈滴注右旋糖酐。與此同時給予刮宮,在取出胎胚組織后,出血往往停止,即使在有感染存在的情況下也應將大塊的胚胎組織取出。隨后還應積極創造條件予以輸血。

      二、感染:各型流產皆可合并感染,發生在不全流產者較多。感染常發生于用未經嚴密消毒的器械施行流產手術;器械損傷宮頸;或宮腔原有感染病灶,手術流產或自然流產后可引起感染擴散。此外,流產后(自然或人工流產)不注意衛生、過早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常為多種細菌,厭氧及需氧菌混合感染,近年來各家報道以厭氧菌占大多數可達60~80%。感染可局限于子宮腔內,亦可蔓延至子宮周圍,形成輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、敗血癥?;颊?a href="/w/%E5%8F%91%E5%86%B7" title="發冷">發冷發熱、腹痛、陰道流血,有時有惡臭分泌物,子宮及附件壓痛,子宮復舊不好,白細胞增多等炎癥表現。嚴重者可發生感染性休克??勺鲅?、宮頸或宮腔分泌物涂片、培養(需氧菌及厭氧菌)。B超檢查子宮腔有無組織殘留。

      三、子宮復舊不佳:可給予子宮收縮藥物,如麥角流浸膏益母草流浸膏。懷疑有胎盤殘留者,可待炎癥控制后,再予刮宮。但有大出血者,當立即施行。

      四、急性腎功衰竭:流產后可因急性大量失血及嚴重感染發生休克而引起急性腎功衰竭。

      五、胎盤息肉:足月妊娠與流產比較,以發生于流產者為多??芍鲁蓢乐刈訉m出血,多在流產后幾周內發生。檢查時子宮稍大于正常,較軟,宮頸口稍許擴張。有時妊娠試驗還可呈陽性。應進行宮頸擴張刮宮術刮除息肉。必須送病理檢查,可見完整絨毛或退變的絨毛由血塊所包繞?!   ? 

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